약물의 부작용 중 인과관계를 배제할 수 없는 것을 이상반응이라고 합니다. 우리가 이상반응을 보고할 때 이상반응의 인과성을 평가/분류하게 되며, 국제적으로 통용되는 기준이 WHO-UMC causality category입니다. 먼저 이상반응의 정의, 분류와 평가기준을 설명한 뒤, 쉽게 외우고 실무에 적용하는 법을 알아봅니다.
약물이상반응이란?
먼저, 부작용(side effect)이란 약물 사용 시 의도한 작용인 주작용(principal action)과 대비되는 개념입니다. 유해한 것과 무해한 것을 포괄합니다.
약물유해사례(adverse drug event, ADE)란, 부작용 중에서 유해한 것만을 말합니다. 인과관계가 있는 것과 없는 것을 포괄합니다.
약물이상반응(adverse drug reaction, ADR)은 약물유해사례(ADE) 중에서 인과관계를 배제할 수 없는 것을 말합니다. 인과관계가 있다고 의심되는 것과 확실한 것 모두를 포함합니다.
WHO-UMC causality category
WHO-UMC(세계보건기구 웁살라모니터링센터)에서 제정한 인과성 분류는 국제적으로 통용되며 직관적 평가기준이라는 장점이 있습니다.
먼저, 다음과 같은 기준으로 평가합니다.
- Temporal relationship : 시간적 선후관계. 약효 발현시간 등을 고려해야 함.
- Rechallenge : 재투여 시 동일하게 나타나는가?
- Exclusion : 기저질환, 병용약물 등 다른 원인을 배제할 수 있는가?
- Novelty : 약물이 이상사례를 잘 일으키는 것으로 알려져 있는가?
- Dechallenge : 중단 시 호전되었는가?
위 기준을 토대로 다음 순서로 분류합니다.
- Certain(확실함)
- Probable/Likely(상당히 확실함)
- Possible(가능함)
- Unlikely(가능성 적음)
- Conditional/Unclassified(평가 곤란)
- Unassessable/Unclassifiable(평가 불가)
‘상당히 확실함’이 ‘확실함’보다 아래 단계임에 유의합니다. 개인적으로 ‘Probable’을 ‘상당히 가능함’으로 번역하는 편이 어법에는 맞지 않더라도 직관적이었을 거란 생각이 들지만, 일단 통용되는 용어이니 기억하도록 합니다.
평가기준 쉽게 외우는 법
평가기준을 ‘T-DE-R‘ 순서로 기억하여 검토하면 실무에서 쉽게 분류할 수 있습니다. 다음과 같이 기억합니다.
- ‘T‘ 충족 시 ‘가능함’
- ‘TDE‘ 충족 시 ‘상당히 확실함’
- ‘TDER‘ 까지 충족 시 ‘확실함’
시기적 관련성(Temporal relationship)이 부족하다 판단되면 ‘Unlikely(가능성 적음)’으로, 자료가 부족하다면 ‘평가 곤란’ 또는 ‘평가 불가’로 분류합니다.
실무에서 바로 적용하기
이상사례 발견 시 먼저 시간적으로 인과성이 타당한지(Temporal relationship) 평가하고 이에 해당된다면 보고할 만한 가치가 있다고 간주합니다.
다음으로 약을 끊었을 때 이상반응이 호전되었는지(Dechallenge), 환자의 다른 질환, 약물 때문은 아닌지(Exclusion) 확인합니다. ‘Dechallenge’ 항목을 평가할 때, 약물중단과 증상호전의 결과가 합당한지 따져야 합니다. 그리고 ‘Exclusion’ 평가에 있어서, 만일 두 종류의 약물을 복용하였으나 한 가지를 특정할 수 없다면 두 가지 약물 모두 ‘가능함’으로 보고하여야 합니다. 다른 질환/약물로 설명되기 힘들다면 ‘상당히 확실함’으로 보고합니다.
재투여 했을 때 같은 이상반응이 재현된다면(Rechallenge), ‘확실함’으로 보고합니다. 환자로 하여금 이상반응이 발생한 약을 다시 투여하도록 하는 것은 비윤리적므로, 약리적으로 명확하고 잘 알려진 이상반응이면서 다른 항목에 대한 평가가 결정적이고 모두 확실하다고 판단된다면, ‘Rechallenge’ 항목은 반드시 필요한 경우에 한해 평가할 수 있습니다. 다만, 지역사회약사는 병원약사와는 달리 임상 관찰이나 진단 데이터로 평가하기 힘들고 대개의 경우 환자의 진술에 의존하여야 하므로 보수적으로 평가하여야 합니다.
References
WHO-UMC https://who-umc.org/